Анализ на гемостаз при беременности

Гемостаз при беременности: особенности и нарушения

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин 1 концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями 2 :

  • Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
  • Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
  • Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови 3 . Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина 1 :

  • Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
  • Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
  • Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
  • Уровень фактора IX увеличивается незначительно
  • Уровень фактора XI незначительно снижается
  • Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
  • Уровень факторов II и V существенно не изменяется
  • Антитромбин часто остается на прежнем уровне
  • Активность протеина С, предположительно, не изменяется
  • Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
  • Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
  • Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

  1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
  2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
  3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину 1 .

Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Роль гемостаза при планировании и ведении беременности

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Седа Майрабековна, Вы много лет посвятили науке. Как Вы пришли к тому, чтобы заниматься проблемой гемостаза?

Я закончила Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, потом ординатуру при Клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева и поступила в аспирантуру 1-ого мединститута. Темой нашей кафедры была проблема гемостаза. В этой области я работаю уже более 17 лет.

Мы занимались параллельно — и наукой, и практикой: сами делали анализы, назначали лечение, отслеживали динамику. Мы знаем на молекулярном уровне не только гемостаз, но и методики, с которыми работают в лаборатории. У наших специалистов большой научный опыт с базой 67-го роддома, где концентрировались женщины с пороками сердца, отягощенным течением беременности. Помимо этого, наши врачи работали в 4-м роддоме, Онкологическом центре №1.

Вы работаете как гинеколог?

Да, я по специальности врач акушер-гинеколог, специализируюсь на гемостазе (свертывающей системе крови). Когда гинеколог ставит диагноз «бесплодие неясного генеза», то пациентов направляют к врачу со специализацией по гемостазу. Большой процент невынашивания беременностей связан с тромбофилией. Мы берем таких женщин на ведение беременности.

Какие сертификаты у Вас есть?

Я доктор медицинских наук по гинекологии. Что касается гемостаза, мы ежегодно подтверждаем свое членство в международном Обществе по тромбозу и гемостазу. Это требует публикаций, представления своих результатов на международных конференциях.

Давайте теперь немного поговорим о самой проблеме. Что такое гемостаз?

Гемостаз — это состояние свертывающей системы крови. Сосудистая сеть пронизывает весь наш организм. Состояние этой системы оказывает влияние на все: репродуктивную функцию и вынашивание беременности, подверженность атеросклерозу, риск тромбозов, инфарктов и инсультов.

Сегодня гемостазом занимаются и врачи-гематологи. Но их профиль — анемии, лейкозы, заболевания крови, и т.д. А консультация беременной женщины — это другое, здесь надо знать саму беременность. У гематологов другая школа.

К примеру, мы не назначаем препараты при тромбофилии беременным, которые выписывают врачи-гематологи. Так как знаем их влияние на беременность и возможность проникновения через маточно-плацентарный барьер к ребенку. Мы выписываем низкомолекулярный гепарин во время беременности, так как он не оказывает влияние на плод и эффективен при тромбофилии.

Гемостазиологи занимаются проблемами инфарктов и инсультов?

Этим больше занимаются кардиологи, неврологи, сосудистые хирурги. У нас в клинике также имеются специалисты этого профиля.

Врачи, которые работают в лаборатории Вашей клиники, имеют какую-то специализацию?

Это врачи лабораторной диагностики. Но они проходят обучение в нашей клинике, в школе гемостаза. Они знают особенности проблемы свертывающей системы крови и методик анализа.

Какие особенности Вашей лаборатории?

К Вам могут обратиться как беременные женщины, так и те, кто только планирует беременность?

Да. В акушерстве существуют противоречивые школы. Одни говорят, что до трех невынашиваний лечить не надо. Но когда мы видим на приеме женщину с замершей беременностью на 30-й, 40-й неделе от тромбоза сосудов пуповины — этот фактор риска должен быть предупрежден.

Почему гинекологи при подготовке к беременности ничего не говорят об анализах на гемостаз?

Эта узкая тема, которой не все владеют. Но, конечно, акушеры-гинекологи должны понимать, что если у женщины есть такая проблема, ее надо направить на соответствующее обследование. Часто бывает, что мы ведем беременность в тандеме с тем гинекологом, у которого женщина наблюдается.

Читайте также  Фолиевая кислота при планировании беременности форум

Вы рекомендуете всем планирующим и беременным женщинам проходить анализ на гемостаз?

Записаться на сдачу анализов со скидкой:

На своем сайте вы пишете, что в 60% случаев нарушение гемостаза является причиной возникновения патологий плода. Можно ли сказать, что заболевания плода связаны с этим?

Зависит от заболевания. Есть такой тип генетической тромбофилии — гипергомоцистенемия (повышенная аминокислота в крови — гомоцистеин). Это нарушение может приводить к синдрому Дауна, нарушению нервной трубки у плода, хромосомным патологиям (заячья губа, волчья пасть, пороки сердца). Чтобы избежать этого, оба супруга до планирования беременности должны сдать анализы на гомоцистеин.

И тогда можно как-то это скорректировать?

Да, например, той же фолиевой кислотой. Но только назначают ее в лечебных дозах, а не в профилактических. У меня есть пациенты, у которых даже в лечебных дозах препарат не всасывается в кишечник. В таких случаях нужны инъекции.

Проблема гемостаза многофакторная. Важен индивидуальный подход к пациенту, поэтому мы индивидуально подбираем дозы.

Если девушка приходит в Вашу клинику с проблемой невынашивания беременности, необходимо ли также обследоваться и ее мужу?

Он должен сделать анализ на гомоцистеин, пройти стандартное обследование у андролога и сдать анализ на кариотип.

Как Вы относитесь к методу плазмафереза в контексте лечения бесплодия?

Это очень агрессивный метод. Применять его надо аккуратно. За рубежом плазмаферез признан последним этапом лечения антифосфолипидного синдрома (приобретенной тромбофилии) при исключении консервативных методов.

Проводите ли Вы лечение женщин, которые в принципе не могут забеременеть? Это может быть связано с гемостазом?

Да, последовательно неудачные попытки ЭКО могут быть связаны с нарушением гемостаза . Фибриновая пленка, которая откладывается на внутренней стенке матки, мешает привиться плодному яйцу, и беременность не наступает. В таких случаях мы делаем обследование, разрабатываем схему лечения. Применяем антикоагулянты, гирудотерапию, гинекологический массаж.

А если причина в гормональных нарушениях?

Гормональную коррекцию мы не исключаем. Но, например, женский гормон эстроген сгущает кровь. Благодаря нашей диагностике и терапии, мы снимаем этот эффект.

Вы сотрудничаете с клиниками, которые проводят ЭКО?

К нам направляют пациенток сами врачи. В протоколе ЭКО женщине назначают гормональную поддержку. При этом должен быть контроль гемостаза, чтобы, во-первых, повысить продуктивность ЭКО, во-вторых, чтобы после ЭКО беременность вынашивалась.

А с роддомами Вы сотрудничаете?

Мы можем порекомендовать женщине выбрать специализированный роддом, если наши наблюдения говорят о патологиях. Наша задача — довести женщину до роддома. А в роддоме уже важно попасть к опытному акушеру-гинекологу. Если беременность отягощенная — больше рисков.

Седа Майрабековна, спасибо за рассказ! Такие вопросы редко освещаются на популярных ресурсах из-за их специфичности. Мы благодарны Вам, что вы согласились рассказать обо всем подробно.

Международная клиника гемостаза. Центр фетальной медицины.
Москва, м. Арбатская, Большой Афанасьевский переулок, 22.

Что такое гемостазиограмма?

Что такое гемостазиограмма?

Система свертывания крови. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Интерпретация результатов. Особенности гемостаза во время беременности. Молекулярно-генетические анализы. Функция тромбоцитов.

Анализы на свертываемость крови важны для выявления возможных нарушений в системе гемостаза, а также для оценки эффективности проводимой терапии, подбора дозы и контроля терапии для предотвращения осложнений. Только с помощью лабораторной диагностики можно поставить точный диагноз и адекватно оценить действие лекарств.

Качественная лабораторная диагностика очень важна для принятия правильного решения лечащим врачом. Мы используем реактивы зарубежного производства высокого качества, проводим внутренний контроль качества и участвуем в программах внешнего контроля качества. Комплексные тесты формируются совместно с врачами-клиницистами, которые являются нашими строгими экспертами. Мы выдаем не только результаты, но и развернутое заключение врача-лаборанта по гемостазиограмме, определению волчаночного антикоагулянта, агрегации тромбоцитов.

Необходимость в проведении исследований гемостаза может возникнуть у человека любого возраста и пола! Наша лаборатория проводит обследование женщин, готовящихся к беременности и беременных; женщин, принимающих противозачаточные препараты; пациентов, получающие терапию препаратами аспирина и гепарина. Поэтому мы обеспечиваем отличное качество исследований, которое высоко ценится врачами-клиницистами.

Наша лаборатория предлагает различные виды исследования гемостаза. Выполняются как скрининговые тесты, такие как базовая коагулограмма, так и сложные исследования, например, индуцированная агрегация тромбоцитов.

Анализы берутся во всех клиниках ЦИР, что удобно для наших пациентов. А результаты анализов можно получить по электронной почте или с курьером.

Система гемостаза осуществляет две основные функции: поддержание крови в жидком виде внутри сосудов с одной стороны, и с другой стороны быстрое реагирование на повреждение сосудов (образование тромбов для остановки кровотечения). В свертывании крови участвуют: сосудистая стенка, клетки крови, белки плазмы крови. Система плазменного гемостаза состоит из трех взаимосвязанных систем — системы свертывания (коагуляции), противосвертывающей системы (антикоагулянтной) и системы фибринолиза (растворения тромба).

Показатели коагуляции характеризуют каскад, приводящий к образованию фибрина — белка, составляющего основу тромба. Запуск свертывания может происходить в результате активации внутреннего и внешнего путей.

Нарушения свертывания крови:

  • гипокоагуляция — снижение свертывания крови, проявляется кровоточивостью,
  • гиперкоагуляция — повышение свертывания крови, проявляется тромбозами,
  • тромбофилия — склонность к образованию тромбов.

Оценка свертывания крови: гемостазиограмма (коагулограмма). Содержание клеточных элементов крови. Клеточные элементы (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты) обеспечивают формирование первичной пробки в зоне повреждения. Активация клеточных элементов является важным фактором запуска плазменного звена гемостаза. Включение отдельных показателей общего анализа крови в гемостазиограмму помогает правильно интерпретировать отклонения в анализе и клиническую картину.

Скрининговые тесты для исследования плазменного звена гемостаза — АЧТВ, протромбиновое время, протромбин по Квику, МНО, тромбиновое время, фибриноген.

АЧТВ или АПТВ (активированное частичное или парциальное тромбопластиновое время) — оценка внутреннего пути свертывания крови, активатором являются фосфолипиды. АЧТВ — это время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении факторов внутреннего пути (кальция, фосфолипидов и каолина).

Удлинение АЧТВ наблюдается при дефиците факторов свертывания XII, XI, IX, VIII, кининогена, прекалликреина, факторов V, X, протромбина и фибриногена, антифосфолипидном синдроме, ДВС-синдроме.

Укорочение АЧТВ наблюдается при гиперкоагуляции, в том числе, во время беременности, в 1 фазе ДВС-синдрома.

Свойство АЧТВ удлиняться при избытке гепарина дает возможность наблюдать за терапией препаратами гепаринового ряда. Адекватное удлинение АЧТВ — до 2,5 раз. При изменении важное значение имеет контроль АЧТВ при коррекции нормальной плазмой. Так, коррекция повышенного АЧТВ нормальной плазмой говорит о том, что в плазме снижена концентрация факторов свертывания крови. Отсутствие коррекции может говорить о наличии ингибиторов свертывания крови (например, волчаночного антикоагулянта).

Протромбиновое время — время, необходимое для свертывания плазмы при добавлении кальция и тканевого фактора. Метод воспроизводит внешний путь свертывания крови с оценкой так называемого протромбинового комплекса — факторов VII, X, протромбина. Во внешнем пути принимают участие витамин К-зависимые факторы свертывания, поэтому ПВ используется для оценки терапии непрямыми антикоагулянтами.

Существует два стандартных способа представления результатов этого теста:

Протромбин по Квику отражает содержание факторов свертывания в процентах, служит для оценки внешнего пути свертывания.

МНО (INR) — международное нормализованное отношение. Проводится сравнение свертывания крови пациента со специальной плазмой, нормализованной по международному стандарту, что позволяет с большей степенью достоверности оценивать состояние внешнего пути плазменного гемостаза у пациента. Это имеет важное значение для оценки действия лекарств и подбора дозы.

Удлинение ПВ (ПВ и МНО повышаются, Протромбин по Квику снижается) может указывать на врожденный дефицит факторов II, V, VII, X, заболевания печени с нарушением её функции, дефицит витамина К (мальабсорбция, холестаз, особенности питания, дисбактериоз кишечника), лечением непрямыми антикоагулянтами, снижение или изменение структуры фибриногена.

Укорочение ПВ (ПК и МНО снижаются, Протромбин по Квику повышается) указывает на гиперкоагуляцию, в т.ч. при беременности и после родов, а также при приёме некоторых противозачаточных средств.

Фибриноген — белок крови, который синтезируется в печени. При запуске свертывания крови фибриноген полимеризуется с образованием фибрина. Повышение концентрации фибриногена свидетельствует о состоянии тромбофилии, наблюдается при ожогах, в последние месяцы беременности, после родов, при инфаркте миокарда, после хирургических вмешательств. Кроме того, уровень фибриногена повышен при воспалительных процессах, стрессе. Снижение количества фибриногена бывает наследственным и приобретенным (нарушение функции печени).

Тромбиновое время (ТВ) — время, в течение которого из фибриногена образуется фибрин. Этот показатель оценивается скоростью свертывания крови при добавлении тромбина. Скорость образования фибрина зависит от количества и качества фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

ТВ увеличивается при снижении концентрации фибриногена и изменениях его молекулы, присутствии ингибиторов фибринообразования, аутоантител к тромбину, парапротеинемии, повышенном содержании продуктов деградации фибриногена/фибрина, наличии гепарина и других состояниях. Снижение ТВ наблюдается в первой стадии ДВС-синдрома и значительном повышении фибриногена в крови.

Таким образом, грамотная комплексная оценка результатов АЧТВ, показателей протромбинового времени, тромбинового времени и фибриногена позволяет выявить наличие тех или иных нарушений, оценить эффективность проводимой терапии, заподозрить риск тромбозов или кровотечений, позволяет назначить необходимые препараты и не допустить передозировки лекарств.

Читайте также  Цвет мочи у беременных

Антикоагулянтная система. Случайный запуск механизма свертывания не допускает специальная система, в которую входит несколько важных белков: антитромбин III, протеин С и протеин S. Адекватная работа противосвертывающей системы является важным условием поддержания жидкого состояния крови внутри сосудов. Снижение активности факторов противосвертывающей системы может быть причиной тяжелых тромботических осложнений. В нашей лаборатории проводится определение антитромбина III и протеина С.

Особенности свертывания крови во время беременности

Во время беременности появляется третий круг кровообращения — плацентарный. Плацента является органом, который разделяет организмы матери и плода. Особенностью является то, что в плаценте отсутствует капиллярное звено со стороны матери. Прямо из спиральных артерий кровь матери поступает в межворсинчатое пространство и ворсины хориона омываются материнской кровью. Через вены децудиальной оболочки кровь возвращается обратно в кровоток матери. То есть плацента представляет собой границу взаимодействия двух организмов, агрессивную фазу, которая приводит к активации тромботических механизмов. Скрытые тенденции нарушения гемостаза проявляются в артериях плаценты с большей степенью вероятности и приводят к дополнительному избыточному свертыванию крови. Многие осложнения беременности возникают из-за тромбоза спиральных артерий. При беременности возрастает активность факторов внутреннего пути свертывания крови, что проявляется укорочением АЧТВ. При беременности повышается количество фибриногена, повышается уровень РКМФ и D-димеров. Несмотря на эти изменения, при нормальной беременности патологической активации гемостаза не наблюдается, эти изменения относятся к адаптивным. Оценку свертывания крови желательно проводить на разных сроках беременности. Очень важно, чтобы первое исследование свертывание крови проводилось на ранних сроках беременности. Тогда вероятность рисков при своевременном назначении лекарств будет минимальна. Избыточное свертывание крови приводит к увеличению отложения фибрина в плаценте и преждевременному старению плаценты. Назначение специфической терапии позволяет затормозить этот процесс и не допустить преждевременного старения плаценты.

Гемостазиограмма является скрининговым анализом и отражает состояние свертывания крови в момент сдачи крови. Поэтому гемостазиограмма может не показать те риски, механизмы которых еще не включились. Для оценки рисков тромбофилии, которая является причиной невынашивания беременности, тяжелого гестоза, инфаркта миокарда, инсульта и других тромбозов, требуется проведение других исследований. Особую опасность в акушерско-гинекологической практике представляют скрытые наследственные факторы риска нарушений свертывания крови. В момент зачатия каждый из нас получает генетический материал от родителей. В этом генетическом материале могут быть переданы гены, наличие которых связано с повышенным риском того или иного состояния. Если оба родителя передают такой ген, это состояние называется гомозиготностью, если только один — гетерозиготностью. Для некоторых генов достаточно гетерозиготного состояния, для влияния других — гомозиготного. Для того, чтобы узнать, есть ли патологические гены и в каком они состоянии (гетеро- или гомозиготном), проводятся молекулярно-генетические исследования.

В Лаборатории ЦИР для оценки рисков развития патологии в системе гемостаза проводятся такие молекулярно-генетические исследования:

  • Полиморфизм генов системы гемостаза — 12 факторов, в том числе, часто встречающиеся лейденская мутация (ф.V), мутация гена протромбина, мутация МТГФР.
  • Полиморфизм генов сосудистого тонуса. Сосуды играют важную роль в развитии тромбозов и повышения артериального давления (гипертонии). Оценка рисков повышения артериального давления обязательно проводится при невынашивании беременности, антенатальной гибели плода, при наличии артериальной гипертензии у женщины или у родственников.
  • Полиморфизм генов функции эндотелия. Выстилка сосудов — эндотелий — также играет огромную роль в свертывании крови. Именно эндотелий является поверхностью, где формируется тромб. В норме в эндотелии вырабатываются вещества, препятствующие ненужному свертыванию крови. Но при нарушении выработки этих веществ возникают тромбозы. Вам нужно сдать эти анализы, если Вы ответите «да» хотя бы на один из этих пунктов:
  • При наличии в прошлом двух и более остановок развития плода на ранних сроках беременности
  • при нескольких неудачных попытках IVF (ВРТ, ЭКО, ИКСИ и др.)
  • при наличии в прошлом тяжелых осложнений беременности (тяжелых форм позднего токсикоза внутриутробной гибели плода, задержки развития плода)
  • при обнаружении повышения уровня антифосфолипидных антител и/или повышения уровня гомоцистемна
  • при наличии в прошлом нарушений свертывания крови (тромбозы) при наличии родственников с тромботическими осложнениями в возрасте до 50 лет (тромбозы глубоких вен, тромбоэмбопия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть)

нализы для беременных. Гемостазиограмма.

Статья обновлена: 2021-03-07

Слово «гемостаз» в переводе с греческого языка означает «стояние крови». Этим термином в медицине принято обозначать комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Полноценность этих реакций зависит от эластичности и тонуса стенок кровеносных сосудов, количества и качества тромбоцитов (кровяных пластинок, ответственных за свёртываемость крови) и множества других факторов.

Вероятно, многие удивятся, узнав, что кровь — это ткань организма; тем не менее это так. Однако ткань эта необычная: она жидкая. Такое состояние крови необходимо для осуществления её важнейших функций — например, переноса кислорода к тканям и органам. Кровь поддерживается в оптимальном для жизнедеятельности состоянии благодаря двум основным механизмам гемостаза: сосудисто-тромбоцитарному и коагуляционному. Первый механизм позволяет предупредить и остановить кровотечение из кровеносного сосуда: кровяные пластинки тромбоциты быстро находят место повреждения и с помощью специального вещества фибрина «заклеивают» его, образуя своеобразную пробку — тромб. Второй механизм гемостаза — коагуляция — представляет собой сложнейшую многоступенчатую белковую реакцию, в результате которой получается фибриновый сгусток — основа тромба. С другой стороны, гемостазу противостоит противосвёртывающая система; её задача — препятствовать избыточному тромбообразованию и поддерживать кровь в жидком состоянии.

Только сбалансированное взаимодействие свёртывающей и противосвёртывающей системы позволяет осуществить циркуляцию крови — движение крови по сосудам. При сбое гемостаза может развиться кровоточивость сосудов, а при расстройстве противосвёртывающей системы — избыточная вязкость крови и повышенное тромбообразование. Малейшее нарушение баланса этих систем может привести к серьёзным неполадкам в работе важнейших органов человеческого организма: сердца, лёгких, почках, печени, мозге.

Во время беременности система гемостаза играет важнейшую роль в поддержании нормальной деятельности плаценты и состоянии малыша. В этот период жизни женщины происходят физиологические, то есть нормальные, изменения в системе гемостаза, обусловленные появлением дополнительного «третьего» круга кровообращения — маточно-плацентарного. Изменение объёма циркулирующей крови и гормонального фона, а также подготовка к естественной кровопотере в родах также влияет на «беременную перестройку» крови. Однако значительные изменения в системе гемостаза беременной женщины не только нежелательны, но и опасны. Дисбаланс свёртывающей и противосвёртывающей систем может привести к развитию ДВС-синдрома — синдрома диссеменированного внутрисосудистого свёртывания. Это тяжелейшее нарушение свойств крови может явиться причиной прерывания беременности на любом сроке, а в далеко зашедших случаях — даже гибелью матери. Поэтому исследованию состояния системы гемостаза во время беременности уделяется особое внимание.

Лабораторный анализ, позволяющий оценить состояние системы гемостаза, называется гемостазиограмма. Вот основные параметры этого исследования:

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. Норма 28-38 сек. Принцип метода состоит в определении времени свёртывания плазмы (жидкой части) крови при добавлении в неё специального вещества коалина. Показатели АЧТВ увеличиваются при ДВС-синдроме, гиперфибринолизе — повышенном растворении фибриновых сгустков, недостаточном количестве в крови факторов свёртывания, антифосфолипидном синдроме (аутоиммунное состояние, являющееся частой причиной невынашивания).

Протромбиновый индекс. Норма 85-115% (или 0,8-1,2 по международным стандартам). Для получения этого показателя определяют время свёртывания плазмы крови, из которой предварительно удалили кальций и добавили фактор свёртываниятканевой тромбопластин. Таким образом получают показатель протромбинового времени. Затем, используя полученную величину, с помощью специальной таблицы находят протромбиновый индекс. Увеличение протромбинового индекса возможно при нарушении усвоения витамина К, гиперфункции щитовидной железы, болезнях печени, ДВС-синдроме, атифосфолипидном синдроме, а также на фоне приёма некоторых лекарств: аспирина, цефрана, цефазолина, омепразола, ранитидина, тамоксифена, бисептола и анаболических гормонов. Снижение показателя наблюдается при повышенном поступлении витамина К с пищей (например, при вегетарианском питании), при пониженной функции щитовидной железы, а также под влиянием ряда медицинских препаратов: пртовоаллергических средств, препаратов для снижения кислотности желудочного сока и оральных контрацептивов.

Фибриноген. Норма 2,6-5,6 г/л. Это вещество — основной предшественник фибрина. Повышение этого показателя встречается при хроническом или затяжном течении ДВС-синдрома, резкое снижение свидетельствует об острой форме ДВС.

Количество тромбоцитов. Норма 140-400×10. Исследование проводится либо с помощью микроскопа, либо автоматическим счётчиком. Практическое значение имеет снижение числа тромбоцитов ниже 80-100×10 в 9ст.. Такое изменение чревато развитием повышенной кровоточивости. Причиной снижения количества кровяных пластинок — их недостаточное образование, повышенное потребление или патологическое разрушение. Тромбоцитопении (снижение тромбоцитов крови) наблюдаются при острой форме ДВС-синдрома, анемиях, заболеваниях селезёнки и костного мозга, а также при недостатке витамина В6 и фолиевой кислоты в рационе будущей мамы. Возрастание числа тромбоцитов создаёт угрозу тромбоза. Такое изменение может быть вызвано острыми и хроническими инфекциями, злокачественными опухолями или заболеваниями крови.

Агрегация тромбоцитов. Агрегацией называют способность кровяных пластинок к склеиванию. Для определения этой функции тромбоцитов в лабораторных условиях прибегают к помощи индукторов — веществ, способствующих агрегации. Их добавляют в исследуемую плазму крови и изучают результат. Такими веществами являются АДФ (аденозиндефосфат), адреналин и ристомицин. Норма агрегации с любым из этих индукторов — 30-60%. Повышенная агрегация свидетельствует об угрозе тромбообразования. Снижение показателя может сигнализировать о плохом «качестве» тромбоцитов. Нарушения способности тромбоцитов к агрегации встречаются при циррозах печени, гепатитах, дефиците витамина В12, лучевой болезни, опухолях и ДВС-синдроме.

Читайте также  Утренняя тошнота при беременности

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы. Норма до 5,1 мг в 100 мл. Такие комплексы образуется в процессе превращения фибриногена в фибрин. РФМК является маркёром внутрисосудистого свёртывания; таким образом, его повышение свидетельствует о развитии ДВС-синдрома. Определение РМФК в крови иногда так и называют: тест на ДВС.

Манжеточная проба — исследование, позволяющее оценить противотромботическую активность сосудистой стенки. Принцип метода состоит в том, что после пережатия руки в области предплечья из стенки сосуда в кровь выделяются вещества, растворяющие тромбы — плазминоген и простациклин. В ходе исследования врач измеряет эти показатели до и после наложения манжеты, затем сравнивает полученные величины и оценивает результат. Норма показателей после наложения манжеты — 40-50% от начального. Снижение противотромботической активности сосудов отмечается при атеросклерозе — образовании известковых бляшек на стенках сосудов, поражении сосудов при сахарном диабете, инфекциях и аллергиях, стрессах, гипертонии (повышении давления), гиподинамии (малоподвижном образе жизни), инсультах.

Время свёртывания крови. Норма: начало 30 сек-2 мин, конец 2-4 мин. Врач наблюдает за кровью в пробирке, отмечая начало и конец формирования сгустка. Повышение свёртываемости наблюдается при анемии, возникшей в результате кровопотери. Понижение отмечается при гемофилии.

В заключение следует отметить, что на фоне лечения антикоагулянтами (препаратами, снижающими вязкость крови) показатели гемостаза могут значительно меняться. Не делайте самостоятельных выводов, обязательно проконсультируйтесь по поводу результатов исследования со специалистом.

КOММЕНТАРИИ

Беременность. Какой должна быть Ваша кровь?

— На самом деле, это очень серьезная тема. Давайте сначала определимся: что такое ГЕМОСТАЗ?

Гемостаз — это сложнейшая система, которая включает множество различных рецепторов («датчиков» разной информации о состоянии крови) в стенках всех сосудов, сами клетки крови (тромбоциты и т.д.), множество различных специальных молекул, которые циркулируют в крови. Вся эта система обеспечивает баланс сил между свертыванием крови и противоположным процессом. Цель – обеспечивать стабильно жидкое состояние крови, но в случае повреждения сосуда – быстро образовать тромб и закрыть «брешь» в стенке сосуда, а затем разрушить ненужный тромб, когда сосуд будет восстановлен. Любое нарушение баланса в системе гемостаза – это угроза либо тромбоза, либо кровотечений.

При беременности очень важен тотальный контроль всех компонентов системы гемостаза, ведь речь идет о здоровье не только мамы, но и ребенка. В состоянии беременности организм женщины претерпевает колоссальное напряжение всех органов и систем. В системе гемостаза «баланс сил» тоже меняется за счет активации свертывающей системы крови. Иногда эта активация чрезмерна. Такое состояние называют тромбофилией беременных. Поэтому при беременности риск тромбозов и тромбоэмболий увеличивается в 5-6 раз, а в послеродовом периоде тромбозы происходят – в 3-6 раз чаще, чем до родов.

Исследования последних лет показали, что наличие тромбофилии повышает риск развития осложнений беременности: привычное невынашивание, плацентарная недостаточность, задержка развития плода, поздний токсикоз (гестоз).

Анализы крови «на гемостаз» позволяют оценить адекватность работы системы гемостаза и вовремя назначить лечение для коррекции нарушений.

— В разных клиниках назначают разные анализы на гемостаз – мутации генов, гемостаз-комплекс, а сейчас еще стали требовать тромбодинамику. Какой из этих анализов самый точный? И зачем нужно столько разных дорогих анализов, если они все показывают одно и тоже?

— Это очень распространенный вопрос! На самом деле все перечисленные лабораторные тесты имеют отношение к исследованиям гемостаза и назначаются как беременным, так и при планировании беременности, особенно в случаях, когда у женщины есть проблема невынашивания беременности или бесплодия, проводилась ЭКО. Давайте внесем ясность.

Мутации (полиморфизмы) генов гемостаза – тест на наличие наследственной тромбофилии. Такой анализ человек сдает только 1 раз в жизни — ведь гены человека неизменны! Оптимальный комплекс – 10 мутаций, иногда назначают минимальный тест – 3 мутации и врач гематолог гемостазиолог может назначить дополнительно «оставшиеся» 7 мутаций для уточнения диагноза и расчета риска тромбозов в течение жизни. Кстати, необязательно сдавать кровь! Наша клиника уже перешла на исследование мутаций методом защечного мазка – можно сдать в любое время дня, и до и после еды, а точность и достоверность абсолютно одинаковая!

Комплексное исследование гемостаза – очень сложный анализ, состоит из множества отдельных показателей (обычно от 10 до 20 — в зависимости от возможностей лаборатории и необходимости, которую определяет лечащий врач). В нашей клинике гемостазиологи обычно используют для оценки гемостаза 16-18 показателей. Анализ показывает, какие компоненты системы гемостаза у пациентки в избытке, а каких не хватает на сегодняшний день. Этот анализ приходится повторять в течение беременности, особенно на фоне лечения, чтобы следить, что происходит с системой гемостаза в динамике. Грамотный подход к расшифровке такого анализа требует еще и наличия общего анализа крови, сданного накануне или в день исследования гемостаза.

Тест «Тромбодинамика» (или тромбодинамический тест) – это один самых новых высокоточных методов исследования системы гемостаза. На нем необходимо остановиться более подробно.

Тромбодинамика – это инновационная разработка Российских ученых — интегральный анализ крови, способный прогнозировать угрозу возникновения и развитие тромбозов и кровотечений и предсказать риски осложнений.

Особенность этого универсального теста в том, что он дает не только количественные показатели, но и наглядное представление о состоянии всей свертывающей системы крови человека! Результат анализа представлен в виде фотографий, того, что происходит в крови конкретного пациента, в ситуации провоцирующей процесс роста тромба от стенки сосуда. Это позволяет в режиме реального времени оценить и документировать процесс образования сгустка в плазме крови пациента.

Данные теста «Тромбодинамика» в комплексе со стандартными анализами на гемостаз позволяют выявлять больных, которым необходимо назначить лечение препаратами, снижающими активность тромбообразования. В том случае, когда лечение уже назначено, «Тромбодинамика» помогает точно подобрать необходимую дозу препарата – бывает, что стандартная доза лекарства не эффективна или напротив, необходимо снижение дозы для предотвращения побочных эффектов.

Тромбодинамический тест имеет необходимую разрешительную документацию минздрава РФ, активно внедряется в российских и зарубежных клиниках.

Применение теста «Тромбодинамика» помогает предупредить развитие осложнений в различных ситуациях:

  • в акушерстве (ведение беременности после ЭКО, при гестозах или у женщин с привычным невынашиванием, с наследственными тромбофилиями, контроль над кровотечениями и тромбозами при родах и в послеродовом периоде)
  • в гинекологии (контроль за свертывающей системой на фоне приема оральных котрацептивов и заместительной гормональной терапии)

— Зачем нужна отдельная консультация врача по результатам исследований гемостаза, есть ли лаборатории, выдающие анализы на гемостаз с описанием и расшифровкой?

— Описание результата включено в любое медицинское исследование – и УЗИ, и ФГС, и разные анализы системы гемостаза. Но по сути – это информация, которую врач-исследователь (специалист по УЗИ, или эндоскопист, или лаборант) передает лечащему врачу, как аргумент для принятия решения о назначении лечения и определении тактики наблюдения за пациентом. Разве в результате УЗИ или ФГС присутствует схема лечения? Или почему же в общем анализе крови вы видите только цифры, а диагноз не написан? Тот же принцип и в исследованиях гемостаза: лаборатория занимается выполнением тестов, а врачи, в нашем случае – опытные практикующие гематологи-гемостазиологи совместно с акушерами-гинекологами — учитывают результаты анализов в комплексе с множеством других данных, сопутствующих заболеваний. Цель обследования –уточнить диагноз и выбрать максимально эффективный и безопасный способ лечения.

— Где в Новосибирске можно пройти все анализы на гемостаз и получить консультацию грамотного врача по результатам?

— Во многих новосибирских клиниках сейчас выполняются анализы на гемостаз. Для специализированной «Клиники Крови» диагностика и лечение нарушений гемостаза – основное, приоритетное направление. Анализы на гемостаз и «Тромбодинамику» выполняет наша собственная лаборатория. Это значит, что мы быстро получаем максимально точный результат, так как отсутствует этап транспортировки, что очень важно для таких «капризных» тестов, как анализы гемостаза и всегда имеем возможность обсудить данные анализов с врачом лаборантом, производившим исследование.

Сотрудничество с генетической лабораторией позволяет «Клинике Крови» быстро получать результаты исследований мутаций. А коллектив врачей гематологов, гемостазиологов «Клиники Крови» всегда готов помочь пациентам с нарушениями в системе гемостаза справиться с проблемами и сохранить здоровье.

Записаться на прием в многопрофильный медицинский центр можно по телефону

Или заполните форму записи на прием и мы Вам перезвоним