Перкуссия печени по курлову

Перкуссия

Вначале проводится перкуссия печени, а затем пальпация, чтобы исключить ее повреждение.

Перкуссией определяют величину, конфигурацию, верхнюю и нижнюю границы печени, размеры селезенки.

Перкуссия печени

Различают два вида верхней границы печеночной тупости. Граница относительной тупости — часть печени, прикрытая легкими, дает представление об истинной границе печени, но положение ее непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Поэтому на практике ограничиваются определением верхней границы абсолютной тупости, т. е. верхней границы участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими.

  • 1. Определение верхней границы абсолютной тупости печени
  • (рис. 20.2):

Рис. 20.2. Определение границ абсолютной печеночной тупости:

направление движения пальца-плессиметра при определении: а — верхней; б — нижней; в — левой границ

  • — применяют тихую перкуссию;
  • — перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям;
  • — палец-плессиметр помещают в межреберьях (м/р), как при определении границ легких справа.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

  • 1) по L. axilaris anterior — 7 м/р;
  • 2) по L. medioclavicularis — 6 м/р;
  • 3) по L. parasternalis — 6 м/р.
  • 2. Определение нижней границы абсолютной тупости печени:
    • — проводят тишайшую перкуссию (или непосредственную перкуссию одним пальцем по Образцову);
    • первый размер: перкуссию начинают по передней подмышечной линии справа, в горизонтальном положении обследуемого, от уровня пупка до печеночной тупости (размер печени 10—12 см);
    • второй размер: перкуссию проводят по среднеключичной линии (граница на уровне реберной дуги, размер печени 9—11 см);
    • третий размер: перкутируют снизу вверх по парастернальной линии (граница на 2 см ниже реберной дуги, размер печени 8—11 см);
    • четвертый размер: по срединной линии, на 3—6 см ниже мечевидного отростка, отметку делают со стороны ясного звука (размер 7—9 см).

    В вертикальном положении происходит смещение границ печени вниз на 1—1,5 см.

    По М. Г. Курлову определяют следующие размеры печени (рис. 20.3):

    • — по правой среднеключичной линии (в норме 9—11 см);
    • — по правой срединной линии (7—9 см);
    • — по левой реберной дуге (6—8 см).

    Причины изменения границ печени вниз (без увеличения печени):

    • — низкое стояние диафрагмы при эмфиземе легких, при выпотном плеврите, правостороннем пневмотораксе, гидротораксе;
    • — опущение печени на фоне общего энтероптоза (опущения внутренних органов брюшной полости);
    • — оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой (чаще происходит при прободении язвы желудка).

    Причины изменения границ печени вверх (без увеличения печени):

    • — высокое стояние диафрагмы вследствие метеоризма, асцита, беременности;
    • — сморщивание правого легкого;
    • — паралича правой половины диафрагмы.

    Рис. 20.3. Определение размеров печени по М. Г. Курлову:

    стрелками показано направление движения пальца-плессиметра

    Причины истинного увеличения размеров печени (гепатомега- лии):

    • — острые и хронические гепатиты, цирроз печени, абсцессы печени, рак и доброкачественные опухоли печени, кисты печени (непаразитарные и эхинококковые);
    • — токсические поражения печени: острые отравления промышленными ядами, грибами, алкоголем;
    • — нарушения венозного оттока из печени (при выраженной сердечной недостаточности, тромбозе воротной вены, печеночных вен);
    • — обменно-дистрофические заболевания печени: амилоидоз печени, болезнь Гоше, гликогенозы, болезнь Вильсона — Коновалова, гемохроматоз, пигментные гепатозы и др.;
    • — поражения внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков;
    • — специфические инфекции (туберкулез, сифилис), грибковые поражения печени (аспергиллез, актиномикоз), паразитарные поражения печени (описторхоз, фасциолез), сепсис;
    • — болезни системы крови: лейкозы, лимфогранулематоз;
    • — системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.).

    УЗИ брюшной полости норма. Часть 1

    Колесниченко Ю.Ю., врач УЗД, www.uzgraph.ru

    По моему опыту, как и в большинстве известных мне источников, структура печени в норме на УЗИ описывается, как однородная мелкозернистая. Подобную же структуру имеет и селезенка. Даже безвоздушное легкое при пневмонии на УЗИ имеет подобную структуру, поэтому для описания такого легкого часто используется термин опеченение легкого.

    Эхогенность или яркость печени тоже имеет значение, но т.к. в УЗИ в отличие от других методов лучевой диагностики, весьма велика роль вклада в эхогенность органа толщины и звукопроводимости предлежащих этому органу тканей, то ультразвуковая денситометрия(количественная оценка яркости) не получила широкого распространения. Оценка эхогенности(и не только) производится качественно, т.е. примерно и относительно других органов. Что безусловно тоже довольно неточно, и может работать только при условии, что эхогенность других органов будет нормальной, иначе погрешность в оценке станет слишком большой. Обычно приводится такая последовательность соотношения эхогенности, которую и я могу подтвердить по собственному опыту, по мере убывания эхогенности: селезенка — печень — поджелудочная железа — паренхима почки.

    Что же еще оценивается качественно, например, контур печени, в норме его описывают как ровный. Например, при циррозе он может становиться бугристым(неровным) из-за участков регенерации.

    Некоторые авторы предлагают измерять угол свободного нижнего края долей печени в градусах или как его еще называют угол соединения диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени[1,2,11], но на практике этот параметр редко можно встретить в заключениях — почти никто не использует, оценка этих параметров обычно производится на глаз, т.е. качественно, обычно в норме он относительно острый(45-75 гр.), а при патологии печени закругляется. Также некоторые авторы предлагают оценивать латеральный угол левой доли, который тоже в норме острый(30 гр.[2] или 45 гр.[3]), а при патологии закругляется.

    Одним словом нагрузка на глаза и на внимание у врача УЗД колоссальная.

    Существует много вариантов параметрической оценки печени, куда входят и несколько вариантов измерения долей печени, а также измерение сосудов и желчных протоков.

    Существует также и существенное отличие в предпочтениях к использованию тех или иных размеров в своей практике в зависимости от школы подготовки того или иного врача УЗД. Единой школы не существует.

    Во взрослой ультразвуковой диагностике РФ раньше измерялся в основном только косо-вертикальный размер(КВР, англ. span) правой доли печени. На западе отдают предпочтение так называемой длине правой доли (хотя на самом деле правильно было бы назвать это высотой, иногда его еще называют вертикальным размером) или иначе говоря кранио-каудальному размеру(ККР, англ. length или Craniocaudal — CC), т.к. этот размер соотносится с размером печени по Курлову, который получают врачи клиницисты при перкуссии печени. Т.е. западные коллеги стремятся к воспроизводимости и междисциплинарной унификации. Браво! Сейчас ККР можно встретить и в РФ.

    В детской ультразвуковой диагностике РФ чаще используется передне-задний размер(ПЗР англ. Anteroposterior — AP) или толщина, обычно правой доли печени. Вообще как в детской, так и во взрослой практике, как в РФ, так и на западе, измерение размеров левой доли встречается крайне редко. В основном это можно встретить в РФ в заключениях сделанных сотрудниками научных медицинских учреждений.

    Иногда еще используется и так называемые индексы(относительный размер, т.е. размер в отношении к др. размеру). Чаще всего это индекс первого сегмента печени или иначе индекс хвостатой доли(которая и является 1 сегментом)[1], в норме по одним данным он составляет не более 30% от всего передне-заднего размера(толщины) печени на уровне хвостатой доли(при патологии увеличивается)[1], а по другим менее 2/3 от размера правой доли[4], по третьим, отношение хвостатой доли к правой в норме 0,92, а хвостатой доли к левой 0,28[5] или 0,35[6](при патологии увеличивается[5]).

    Есть и другие, например отношение правой доли к левой, в норме более 1,3, а при патологии уменьшается[6].

    Другие предлагают измерять непосредственно хвостатую долю без отношений к другим, а еще есть предложение даже измерять объем печени[6,12].

    Опять же, как и углы эти расширенные параметры оценки иногда можно встретить в заключениях сделанных в медицинских организациях связанных с наукой. Т.е. указанные критерии имеют больше академическое, чем практическое значение.

    Как я уже писал ранее в западных руководствах по УЗИ, как по детскому, так и взрослому, встречается в основном измерение только длины (ККР) правой доли, и изредка толщины(ПЗР), еще реже углы и индексы.

    К сожалению, по моему опыту, хорошей воспроизводимостью(т.е. незначительной операторозависимостью) обладает только ПЗР, который я и использую в своей практике. Т.к. для ККР существует несколько вариантов измерения, кто-то указывает, что нужно измерять его в центре печени строго продольно оси тела[2,4], кто-то производит этот замер под углом от центральной части диафрагмальной поверхности к углу между висцеральной и диафрагмальной поверхностью печени[7](фактически превращая ККР в разновидность КВР, кстати некоторые авторы[11], так его и подписывают, как косой размер), кто-то измеряет его продольно оси тела, но не в центре печени, а по передней ее поверхности[8], есть еще и четвертый вариант — печень измеряется в центре строго продольно оси тела, но измерение выходит за пределы печени в область проекции края печени, где сходятся висцеральная и диафрагмальная поверхности печени(теоретически максимально приближенный к размеру по Курлову вариант)[9,11]. В результате этого и того, что многие источники табличных данных не описывают в деталях того, каким именно способом были получены их данные по ККР, то и использовать их на практике становится затруднительно. КВР печени по моему опыту также весьма плохо воспроизводим(т.е. сильно зависит от того кто и как производит измерение).


    Рис.1 Схематичное представление измерений печени. А. ККР, Б. КВР, В. ПЗР.

    Норма для взрослых(измерения по средней ключичной линии):

    — КВР правой доли печени варьирует от 13,5+-1,97см(M+-СКО)[10] до 150мм[3].

    — ККР или длина правой доли варьирует от 10+-1,5см(M+-СКО)[4] до 150мм[2] и даже по некоторым данным до 16,9-20см[13,14].

    — ПЗР или толщина правой доли варьирует от 8,1+-1,9(M+-СКО)[4] до 125мм[3] и даже по некоторым данным до 17 см[14].

    С детскими нормативами дело обстоит еще сложнее, т.к. здесь уже идут таблицы с разным шагом по росту или возрасту, иногда полу и даже поверхности тела. Поэтому сравнивать их не представляется возможным, лучше обратиться к первоисточникам(2,4,8,10).

    Видео-лекция по УЗИ брюшной полости

    Видео с Youtube

    Литература:

    1) М.Пыков, К.Ватолин. Детская ультразвуковая диагностика. Видар. 2001. стр.279-281;

    2) М.Хофер. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Мед.лит. 2003. стр.26;

    3) В.Митьков. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Видар-М. 2006. стр.40;

    4) P.Sidhu, W.Chong. Measurement in Ultrasound. A practical handbook. Arnold. 2004. p. 2;

    5) А.Дергачев. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. РУДН. 1995. стр.139;

    6) А.Дергачев, П.Котляров. Абдоминальная эхография. 2 изд. Эликском. 2005. стр. 30;

    7) А.Зубарев. Диагностический ультразвук. Реальное время. 1999. стр. 14;

    8) Т.Найдина, И.Дворяковский, А.Сугак и соавт. Нормальные возрастные размеры желчного пузыря, поджелудочной железы, печени по данным эхографии. журнал: Ультразвуковая и функциональная диагностика. Видар. 4-2001, стр.58;

    9) O.Konus, A.Ozdemir, A.Akkaya et al. Normal Liver, Spleen, and Kidney Dimensions in Neonates, Infants, and Children: Evaluation with Sonography. American Journal of Roentgenology. 1998;171: 1693-1698;

    10) M.Gameraddin, A.Ali, M. Al-radaddi et al, The Sonographic Dimensions of the Liver at Normal Subjects Compared to Patients with Malaria. International Journal of Medical Imaging. Vol. 3, No. 6, 2015, pp. 130-136;

    11) C.Капустин, С.Пиманов. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах. 2 изд. Издательство Витебского ГМУ. 2005;

    12) J.Childs, A.Esterman, K.Thoirs et al, Ultrasound in the assessment of hepatomegaly: A simple technique to determine an enlarged liver using reliable and valid measurements. Sonography 2015, 3, 47–52;

    13) B.Riestra-Candelaria, W.Rodríguez-Mojica, L.Vázquez-Quiñones et al, Ultrasound Accuracy of Liver Length Measurement with Cadaveric Specimens. J Diagn Med Sonogr. 2016, 32(1): 12–19;

    14) M.Gameraddin, A.Ali, M.Al-radaddi et al, The Sonographic Dimensions of the Liver at Normal Subjects Compared to Patients with Malaria. International Journal of Medical Imaging 2015, 3(6): 130-136

    Рейтинг:
    Уже написано комментариев: 1

    Спасибо, за глубокий анализ вопроса, коллега!

    Как проводится перкуссия печени по Курлову

    Лечащий врач не может поставить точный диагноз пациенту, которого беспокоит один из самых важных человеческих органов – печень, и назначить эффективную лечебную терапию без результатов обследований. Пациентам, как правило, назначают следующие методы исследований:

    • анализ крови – как общий, так и биохимический;
    • инструментальные виды исследований;
    • перкуссию печени по методике Курлова.

    Первые два вида исследований известны, наверное, всем, а вот на чем основана методика по Курлову, и в каком случае задействуется пальпация или перкуссия печени, знают всего лишь единицы. Что представляет собой данный вид исследования, который врачи используют на ранних этапах развития болезни, проанализируем далее в статье.

    Как действует анализируемая методика

    К сожалению, болезнь, поражающая гепатоциты, на ранней стадии протекает практически без симптомов. То есть человек может не испытывать никаких неприятных симптомов, а болезнь в это время начнет проявлять свое негативное воздействие. Боль даст о себе знать как у детей, так и у взрослых только после того, как размеры печени увеличатся, следовательно, растянется капсула внутреннего органа. К примеру, гепатиты вирусного типа обладают длительным инкубационным периодом – до полугода. На протяжении этого времени болезнь себя вообще может не проявлять, а вот патологические изменения внутри тканей печени будут проходить, причем стремительными темпами.

    Используя инструментальную методику, довольно проблематично выявить болезнь на ранней стадии развития, а вот пальпация печени позволяет доктору подтвердить, что поражение начало свое пагубное развитие. Данный метод не требует много времени и является доступным для всех пациентов без исключения. После проведения перкуссии лечащий врач назначает комплексную диагностику и по полученным результатам – лечебную терапию, индивидуально подобранную для каждого пациента.

    Перкуссия внутренних органов считается важным диагностическим исследованием, которое помогает определить как границу печени, так и наличие структурных внутренних нарушений. Кроме этого, данный вид исследований дает представление о размере печени и правильном расположении внутреннего органа.

    Одним из основоположников эффективного исследования является Курлов – отечественный ученый, который внес большой вклад в развитие перкуссионного механизма обследования.

    Как происходит пальпация печени

    Каждый внутренний орган человека обладает различной плотностью, это уже давно доказано врачами. Используя перкуссионный механизм обследования, основанный на постукивании пальцев, врач, реагируя на звуковые явления, проверяет, в норме ли плотность человеческих внутренних органов. Если норма звуковых проявлений будет отклонена, пациенту незамедлительно назначают дополнительные виды обследований, так как этот момент доказывает, что болезнь начала свое негативное воздействие и стремительно развивается.

    Анализируемая методика была предложена в 18 веке, но задействовать перкуссию печени, к сожалению, стали лишь спустя век. В настоящее время данный вид исследований считается одним из самых достоверных среди многочисленных методов первичных обследований.

    В медицине разделяют пальпацию на 2 вида:

    1. Непосредственный вид основан на постукиваниях пальцев, как по брюшной полости пациента, так и по грудной клетке.
    2. Выполняя посредственный метод исследования, доктор задействует специальные пластинки, производя ими постукивание по плессиметру. В ходе обследования меняется и амплитуда постукиваний, что позволяет выяснить, в каком состоянии находятся внутренние органы человека, расположенные на глубине от 5 до 7,5 см.

    При любом виде пальпации берется к вниманию толщина стенок брюшной полости, наличие свободной жидкости или газа, так как эти проявления могут изменить результаты исследований.

    Границы и нормы размера

    Производя перкуссию печени, нормой принято считать тупой звуковой показатель, так как внутренний орган обладает плотной структурой и содержит внутри себя воздуха.

    Методика по Курлову основана на использовании 5 точек, которые отображают границы печени:

    • нижняя часть 5-го ребра – граница 1-й точки;
    • грань 2-й точки – уровень реберной дуги относительно ключичной линии;
    • норма 3-й точки – граница 1;
    • между центром пупка и местом расположения мечевидного отростка должна располагаться 4-я точка;
    • последняя граница 5-й точки – середина линии левой реберной дуги.

    После того как границы всех точек будут определены, доктор может произвести размеры и сверить данные с результатами, которые указаны в таблице.

    Таблица отображает нормальный размер печени – как у детей, так и у взрослых:

    • норма размера верхней и нижней границы у взрослых не должна превышать 10 см, у детей – 7 см;
    • нормальный размер 3 черты относительно средней линии ключицы у взрослых составляет 8 см, у детей – 6 см;
    • косой, последний размер, по диагонали от верхней черты до нижней линии, в норме у взрослого составляет 7 см, у детей – 5 см.

    После того как доктор проведет перкуссию, рекомендуется произвести еще одно эффективное исследование под названием «пальпация». Используя данную методику, в медицинских учреждениях лечащим врачам удается определить форму нижней части печени, выяснить, имеются ли уплотнения на органе, и узнать его консистенцию.

    Более подробно узнать, как проводится в медицинских учреждениях перкуссия и пальпация печени по Курлову, поможет видеоинструкция. Ознакомиться с видеоуроком в удобное для себя время можно всем без исключения при посещении интернет-ресурса.

    Желтуха: причины, симптомы, диагностика, лечение

    Желтухой называют синдром, при котором кожа, слизистые и белки глаз окрашиваются в желтый цвет. Это не самостоятельное заболевание, а только проявление какой-то патологии. Причины развития желтухи могут быть совершенно различными.

    Что вызывает желтуху?

    Желтуха возникает, когда в крови слишком много билирубина. Он может быть повышен из-за множества факторов: нарушений в работе печени, нарушения оттока желчи (сама желчь содержит билирубин) из желчного пузыря и желчных протоков, нарушений крови, в которой распадается слишком много эритроцитов, содержащих билирубин.

    Билирубин – вещество желтого цвета, образующееся при расщеплении красных кровяных телец, переносящих кислород по телу. Когда эритроциты умирают, печень фильтрует продукты их распада из кровотока. Но при патологиях (болезни самой печени и желчевыводящих путей, повышенном разрушении эритроцитов) печень может не успевать за этим процессом, билирубин накапливается, и кожа, склеры глаз и слизистые приобретают желтый цвет.

    Сдать анализы на билирубин в СИТИЛАБ

    • Билирубин общий
    • Билирубин прямой (коньюгированный)

    Виды желтухи

    Существует несколько видов желтухи, и в зависимости от этого отличается механизм повреждений.

    Выделяют три вида желтухи:

    1. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха. Появляется, когда распадается чрезмерно много красных кровяных телец. Этот процесс называется гемолизом. Когда распадается слишком много эритроцитов одновременно, высвобождается большое количество билирубина, с которым не может справиться печень. Такое случается, например, при наследственных видах анемии, когда у человека эритроциты (красные кровяные тельца) имеют особую форму и склонны к более быстрому разрушению.
    2. Печеночная (паренхиматозная) желтуха. Этот вид связан с повреждениями печени, от которых страдает фильтрующая способность органа, и в кровь попадает слишком много билирубина. Такое возможно при инфекциях печени, гепатитах, циррозе.
    3. Подпеченочная (механическая) желтуха. Эта разновидность желтухи возникает из-за блокирования желчных протоков, соединяющих печень, желчный пузырь и кишечник.

    Желчные протоки – это серия трубок, похожих на кровеносные сосуды, но отвечающих за перенос желчи из печени в желчный пузырь. Если преграда не позволяет печени удалять избыток билирубина, происходят серьезные сбои в ее работе, которые в свою очередь провоцируют желтуху. Такое случается из-за камней в желчном пузыре, при увеличенных лимфатических узлах или опухолях.

    Симптомы желтухи

    Из названия синдрома ясно, что представляет собой главный симптом. При желтухе желтеют белки глаз, кожа и другие ткани человеческого тела. Что интересно, по оттенку желтого можно предположить вид желтухи. При гемолитических желтухах кожа становится бледной и приобретает светло-желтый, лимонный оттенок. При печеночных – оранжевый. При механических желтухах кожа темнеет, становится землистого, зеленоватого цвета.

    Желтуха, вызванная острым заболеванием, обычно сопровождается жаром, ознобом, болью в животе, гриппоподобными симптомами, темной мочой и светлым стулом.

    Если желтуха развивается в результате хронической патологии, могут быть такие симптомы, как потеря веса или кожный зуд. Желтуха, вызванная онкологическим заболеванием поджелудочной железы или желчных путей, может сопровождаться болью в животе.

    Желтуха у детей

    Частое явление – желтуха новорожденных. Как и у взрослых, детская желтуха связана с повышенным уровнем билирубина в крови, однако в преобладающем большинстве случаев не несет серьезной угрозы для жизни или здоровья.

    Желтуха – один из наиболее распространенных синдромов, с которыми сталкиваются новорожденные. По статистике, почти 60% доношенных детей и 80% рожденных раньше срока (до 37-й недели беременности) имеют при рождении желтуху различной степени. При этом 60-70% от этого числа сталкиваются с физиологической, а не патологической формой желтухи. И только у одного из 20 младенцев билирубин в крови настолько высок, что нуждается в лечении.

    Симптомы желтухи новорожденных обычно развиваются через 2–3 дня после рождения и исчезают без лечения к 2-м неделям. В большинстве больниц проводится обследование детей на желтуху перед выпиской. Несмотря на то, что обычно желтуха у новорожденных проходит без медицинской помощи, при первых симптомах необходимо показать малыша врачу, чтобы специалист определил причину желтых склер или желтой кожи и дал индивидуальные рекомендации.

    Желтуха часто встречается у новорожденных, потому что красные кровяные тельца младенцев быстрее разрушаются. Кроме того, печень новорожденного не полностью развита, поэтому она удаляет билирубин из крови не так эффективно, как у взрослого человека. Плюс – низкое содержание бактерий в кишечнике новорожденных также влияет на обмен билирубина, увеличивая его содержание в крови. Обычно к концу второй недели жизни малыша его печень начинает справляться с количеством билирубина, и показатель приходит в норму.

    Лечение обычно рекомендуется только в том случае, если анализы показывают очень высокий уровень билирубина в крови ребенка. В особенно высоких количествах билирубин оказывает нейротоксическое действие – то есть может нанести вред мозгу ребенка. Степень повреждений зависит от продолжительности желтухи и степени, насколько повышен билирубин.

    Чтобы снизить уровень билирубина у малыша, часто применяют фототерапию. Свет от специальной лампы падает на кожу и преобразует билирубин в форму, которая легче расщепляется печенью. В редких и тяжелых случаях применяется обменное переливание: кровь ребенка удаляется с помощью катетера и заменяется кровью от подходящего донора. Большинство младенцев хорошо реагируют на лечение, и уже через несколько дней их выписывают из больницы.

    Желтуха у взрослых

    Синдром Жильбера

    Отдельно стоит выделить синдром Жильбера – распространенное наследственное заболевание, также известное как конституциональная дисфункция печени и семейная негемолитическая желтуха. Он не требует лечения, а многие врачи не считают его за заболевание и рассматривают как вариант нормы и индивидуальную особенность. Синдром Жильбера встречается у 1-5% населения, в зависимости от региона. Он связан с дефектом гена, который отвечает за выработку печеночного фермента. Благодаря этому ферменту связывается непрямой билирубин.

    У трети носителей синдрома Жильбера патология не проявляет себя в течение всей жизни. Часто он переносится бессимптомно и обнаруживается только по результатам анализа крови на билирубин. Однако возможны и более выраженные симптомы: боль в правом подреберье, металлический привкус во рту, метеоризм, рвота, общая слабость и усталость, потеря аппетита, бессонница. Симптомы разнообразны, и часто пациенты с синдромом Жильбера сталкиваются со сниженным настроением, раздражительностью, тревожностью.

    Специфическое лечение синдрома Жильбера обычно не проводится. Пациенту необходимо ограничивать количество жирных продуктов в рационе, придерживаться здорового образа жизни и посещать гастроэнтеролога – именно он занимается диагностикой и лечением данного заболевания.

    Диагностика и лечение желтухи

    Предварительный диагноз можно поставить уже по цвету кожи, однако повторим, что желтуха – не заболевание, а синдром. Поэтому вся дальнейшая диагностика после первичного осмотра будет направлена на выявление причины симптомов.

    При пожелтении кожи или склер необходимо сдать следующие анализы:

    • общий анализ крови;
    • общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови, в том числе анализ крови на билирубин общий и билирубин прямой;
    • анализ мочи на билирубин общий и билирубин прямой;
    • кровь на антитела к вирусным гепатитам.

    Следующий этап – аппаратная диагностика. Часто требуется УЗИ печени и желчных путей. По назначению врача могут также провести МРТ или томографию.

    Лечение подбирается индивидуально, в зависимости от причин, вызвавших желтуху, состояния внутренних органов и результатов проведенных исследований. Желтуха имеет много видов и проявлений, и лечение ее также разнообразно.

    Разными видами желтухи занимаются разные специалисты: терапевты, инфекционисты, гематологи, онкологи. Какой именно специалист станет основным лечащим врачом, будет понятно в результате обследования. Правильно начать обследование со сдачи лабораторных анализов и обращения к терапевту.

    Пульмонолог: Простая гимнастика поможет восстановить легкие

    Без дыхательной гимнастики тут не обойтись. Авторы документа говорят: заниматься нужно не менее 3-4 раз в неделю (а лучше, конечно, каждый день), начать с 10-15 минут, постепенно увеличивая нагрузку.

    Даже при плохом самочувствии дыхательные и простые физические упражнения можно выполнять прямо в постели, лежа. Кстати, в документе написано, что после окончания лечения нужно соблюдать изоляцию еще 14 дней — самое время заняться собой. Минздрав рекомендует поликлиникам проводить занятия дистанционно — с помощью телемедицины. Но если ваша не настолько продвинута, в интернете можно найти записи дыхательных практик. А некоторые ресурсы по подписке проводят онлайн-занятия.

    Согласно документу для окончательного выздоровления пациенты могут быть отправлены в санаторий, если это предусмотрено в региональных дорожных картах по лечению COVID-инфекции. Но и тут можно действовать самим: свежий воздух, прогулки где-нибудь в сосновом лесу или, если удастся, поездка к морю всегда на пользу.

    В рекомендациях минздрава есть комплексы лечебной гимнастики для пациентов с разным уровнем состояния. Упражнений несколько десятков. Мы выбрали для примера несколько простых и универсальных.

    Как заниматься дома

    На что обратить внимание, восстанавливаясь после COVID-19, «РГ — Неделе» рассказала наш постоянный эксперт, врач-пульмонолог Пироговского центра (КДЦ Арбатский) Ольга Богуш.

    — Сейчас уже ясно, что даже при легком течении заболевания многим не удается избежать осложнений. У некоторых наблюдается фиброз — поражение легких, когда нормальная ткань замещается соединительной. В легком, по сути, возникают рубцы. В результате уменьшается дыхательная поверхность легких. Если поражены небольшие участки, человек этого не замечает. Но если фиброз более выражен, возникает одышка.

    Заниматься физическим восстановлением нужно обязательно. Прежде всего это дыхательная гимнастика — упражнения, направленные на восстановление дыхательной мускулатуры, укрепление мышц, которые отвечают за вдох и выдох. Важно задействовать нижние отделы легких, которые в обычной жизни для дыхания почти не используются. На это, например, направлены йоговские практики.

    Многие мои пациенты, которые сейчас приходят ко мне на консультацию, занимаются по методике Бутейко — это особое «поверхностное» дыхание, при котором идет накопление углекислого газе в организме. Говорят, что им помогает. Но все же постковидным пациентам я прежде всего рекомендую «парадоксальную» гимнастику, которую много лет назад разработала Александра Стрельникова.

    Эти упражнения хорошо работают при астме, других хронических заболеваниях легких. В рекомендациях минздрава, кстати, указано, что можно практиковать йоговское дыхание — и диафрагмальное, и так называемое полное. По способу выполнения эти дыхательные практики отличаются, но на состоянии легких хорошо сказываются и та и другая.

    Важный момент: ограничиваться только дыхательными упражнениями не стоит, надо обязательно добавлять физическую нагрузку. Пока сохраняется сильная слабость, можно, лежа в постели, делать совсем простые вещи: надувать шарики, медленно выдыхать через тонкую трубочку в воду. Есть специальные дыхательные тренажеры — они полезные, хотя и довольно дорогие. Думаю, вполне можно обойтись и подручными средствами.

    Когда физическое состояние позволит вставать, добавляем гимнастику. Если дома есть тренажер — шаговая дорожка или велосипед, используем их для увеличения аэробной нагрузки. Если нет, не страшно. Обычная энергичная ходьба, махи руками, наклоны туловища и другие элементарные упражнения помогут восстановиться быстрее.

    Если есть возможность, занимайтесь на свежем воздухе. Самое простое и безопасное — ходьба в бодром темпе, можно подключить палки (скандинавская ходьба), использовать велосипед.

    Иногда пациенты сами затягивают процесс восстановления. Например, у них сохраняется остаточный кашель, и они делают ингаляции с муколитиками — лазолваном или каким-то другим аналогичным препаратом. Этого без назначения врача делать не надо. Ингаляции для увлажнения дыхательных путей полезны — с минеральной водой, физраствором. Но если добавлять муколитики, это будет провоцировать кашель.

    Хочу предупредить: если неприятные симптомы со временем не проходят — усиливается одышка, ухудшается самочувствие, кашель приобретает другой характер, к нему присоединяются хрипы, например, не надо лечиться самостоятельно, нужно обратиться к врачу и обследоваться.

    Кроме гимнастики также хорошо выполнять вибрационный массаж. Это несложно: легко постучите себя ладонями по груди, животу и попросите кого-нибудь также прохлопать несколько минут по спине. Это помогает очистить дыхательные пути от слизи, работает как профилактика застойных явлений в легких.

    Наконец, важный совет: я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую обязательно привиться не только от гриппа, но и против пневмококка. Такая прививка защитит от вторичной бактериальной пневмонии. Кстати, из примерно 40 моих пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые были в этом сезоне привиты от пневмококка, коронавирусом заразился только один и переболел довольно легко. Так что, возможно, эта прививка, стимулируя иммунитет, помогает защититься и от коронавируса.

    Методические рекомендации по реабилитации для больных COVID на сайте Минздрава предназначены прежде всего для врачей, но в конце документа приведено несколько полных комплексов лечебной и дыхательной гимнастики — взять их на вооружение может любой человек.